Personlige opplysninger	
Navn (Etternavn, fornavn)	Personnummer (11 siffer)	
Adresse	Postnummer	Poststed	
Telefon, privat			
Telefaks			
E-post			
Opplysninger om arbeidssted og arbeidsgiver	
Arbeidsgiver		
Arbeidssted, navn		
Arbeidsstedets adresse	Postnummer	Poststed	
Telefon			
Telefaks			
E-post			
Opplysninger om utdanning	
Utdanning	
Hovedfag	
Utdanningsinstitusjon(er)	
Lønnsansiennitet fra	
Bekreftelse	
Jeg bekrefter herved at medlemskontingenten kan trekkes fra min lønn hver måned og overføres til Norsk Lektorlags konto.

…………………………………………………………………………………………………..
Sted/dato                                                         Underskrift