Personlege opplysningar	
Namn (Etternamn, fornamn)	Personnummer (11 siffer)	
Adresse	Postnummer	Poststad	
Telefon, privat			
Telefaks			
E-post			
Opplysningar om arbeidsstad og arbeidsgjevar	
Arbeidsgjevar		
Arbeidsstad, namn		
Adressa til arbeidsstaden	Postnummer	Poststad	
Telefon			
Telefaks			
E-post			
Opplysningar om utdanning	
Utdanning	
Hovudfag	
Utdanningsinstitusjon(ar)	
Lønsansiennitet frå	
Stadfesting	
Eg stadfestar med dette at medlemskontingenten kan trekkjast frå mi løn kvar månad og overførast til Norsk Lektorlags konto.

…………………………………………………………………………………………………..
Stad/dato                                                         Underskrift